Les pathologies respiratoires induites par les moisissures > Effets infectieux

Les Aspergillus sont des moisissures très largement répandues à travers le monde ; en milieu hospitalier, certaines espèces sont parmi les plus redoutées car elles peuvent provoquer une pathologie grave : l'aspergillose invasive. Cette maladie, due principalement à A. fumigatus le plus souvent et à quelques espèces voisines (A. flavus, A. terreus, A. nidulans,…) ne concerne heureusement qu'un nombre limité de patients : ce sont avant tout les patients de services d’hématologie les plus à risque, et le pronostic de la maladie peut alors en être très sévère en fonction du statut immunitaire du patient. Actuellement les Aspergilloses invasives représentent la première cause de mortalité d’origine infectieuse dans les services d’hématologie.



En dehors de cas où l'inoculation des tissus est directe (intra-opératoire par exemple), le patient immunodéprimé acquiert la maladie le plus souvent par inhalation, les spores du champignon étant véhiculées par l'air. La contamination de l'environnement hospitalier est reconnue comme un facteur important dans la survenance de la maladie. La porte d’entrée digestive est rare.

Pour limiter au maximum l'exposition aux spores de ce champignon des patients dits « à haut risque », les unités hospitalières qui les traitent bénéficient généralement d'équipements de traitement d’air sophistiqués. Les patients qui viennent de bénéficier d’une greffe de moelle par exemple passent souvent plusieurs semaines dans une chambre à flux laminaire, dont l'air est débarrassé de tout contaminant par passage sur filtre absolu HEPA; l'accès en est strictement limité et tout le matériel qui y entre est stérilisé ou décontaminé, y compris les repas du patient. L’intérêt de la prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés à d’ailleurs été à l’origine d’une importante conférence de consensus qui s’est tenue à l’Institut Pasteur (Paris) en mars 2000. Les questions posées étaient :

• En hématologie et transplantation, dans quelles situations les patients sont-ils à risque d’aspergillose invasive ?
• Quelles mesures de prévention (primaire et secondaire) ont fait preuve de leur efficacité, pour quels patients et dans quelles conditions ?
• Quelles surveillances doivent être mises en place pour orienter la prévention ?
• Quelles sont les stratégies de prévention ?

Lorsque son statut immunitaire s'améliore, le patient quitte cet environnement hyper protégé pour une chambre plus conventionnelle, où moins de précautions sont prises. Viendra ensuite le moment pour le patient de rentrer chez lui.

Peu de références concernent le retour du patient au domicile et les risques que son environnement domestique peut lui faire courir. Or le retour à domicile se fait bien souvent alors que le patient n’a pas récupéré un statut immunitaire suffisant pour le protéger totalement d’une infection aspergillaire. Des aspergilloses s’observent parfois plusieurs semaines voir plusieurs mois après le retour à domicile.

Or l’habitat regorge parfois aussi de sources potentielles de spores aspergillaires. C'est pourquoi certaines équipes ont jugé utile de prodiguer au patient et à sa famille des recommandations pour que la transition se fasse sans mal, pour que le patient encore fragile ne passe pas brusquement d'un environnement protégé à un milieu "normal mais peut être contaminé".

Pour élaborer ces conseils, et faute de données bibliographiques ciblées, on peut d'une part passer en revue les sources potentielles d'Aspergillus, et d'autre part transposer les données relatives au milieu hospitalier.

Les spores fongiques en général, et celles d'Aspergillus en particulier, sont véhiculées par l'air et sédimentent ensuite sur les surfaces ou dans les poussières où elles restent viables fort longtemps. C'est ainsi que le genre Aspergillus est l'un des 3 genres de moisissures les plus communs dans les domiciles; A. fumigatus en particulier est isolé de 23 % des échantillons de poussières récoltés dans divers locaux habitables et de 12 % des poussières de matelas. En milieu hospitalier, A. fumigatus est l'espèce thermotolérante la plus fréquente dans l'air et sur les surfaces. Le biotope de cette espèce étant lié aux végétaux et aux matières végétales en décomposition, on le trouve également dans les plantes en pots et dans des aliments d'origine végétale comme le poivre, le thé, certains fruits et jus de fruits, les potages lyophilisés, certains plats préparés, etc…. Des matériaux de construction humidifiés peuvent aussi lui servir de substrat. Plus récemment, les grilles de condensation des réfrigérateurs et l'eau ont également été signalées comme sources de spores aspergillaires. Divers facteurs favorisent l'accumulation de spores d'espèces fongiques thermotolérantes en milieu hospitalier; parmi ceux-ci les travaux d'excavation, de démolition et de rénovation au voisinage ou au sein du bâtiment ainsi que la contamination des systèmes de traitement de l'air sont le plus souvent citées. Les conseils donnés au patient avant son retour à la maison prendront bien évidemment en compte toutes les sources potentielles de spores fongiques et plus particulièrement de spores aspergillaires, et comporteront tant des précautions comportementales (choses à faire et à ne pas faire) qu'alimentaires (aliments interdits ou déconseillés). Leur durée d'application sera définie par le praticien en fonction de l'évolution du statut immunitaire du patient. Une évaluation de l’état du logement est évidemment souhaitable. Signalons que la colonisation des voies respiratoires par A. fumigatus concerne également les patients atteints de mucoviscidose. Des études moléculaires sur les patients atteints de mucoviscidose, ont montré que les patients pouvaient être contaminés en même temps et au cours d’un suivi par de nombreux génotypes génétiquement indépendants, sans doute le reflet d’une contamination de leur environnement et en particulier du logement.

Précautions à recommander aux patients (sur base des connaissances actuelles) :